療養費の支給額

社会保険労務士試験に楽に合格する方法論を研究するサイト

トップページ＞社会保険労務士試験情報局ブログ版バックナンバー＞健康保険法その3 ＞

2006/10/05

■健康保険法

■療養費の支給額

社会保険労務士試験の受験生ではないんですが、病院で立替払いをして、保険者に請求したら、支払い額の7割（自己負担分を控除）が払い戻されると思っている方は結構います。

みなさんは、療養費の請求するケースって余りないと思われるようですが、結構あるんですよ。

私が実際に相談を受けたケースですが、（細かい部分は少し変えてますよ。）

出張中に風邪を引き、病院で治療を受けたが、被保険者証を持参していなかったので、全額自己負担した。

その後に社会保険事務所の療養費の請求をしたら、少ししか払い戻されなかったがなぜだろう？

というものでした。

病院で支払った領収証の写しと、社会保険事務所から振り込まれた金額を見てみると原因がすぐにわかりました。

被保険者証を提示しなかったので、保険診療でなく、自由診療扱いとなり、保険診療した場合に比べ20％ほど請求額が高くなっていました。（病院としては正当な請求額だと思いますよ。）

しかし、療養費の支給額はあくまで、保険診療を受けたと仮定した基準額から自己負担額を控除した額となるので、自由診療である20％分は全額自己負担となってしまうのです。（療養費は療養の給付等に代えて支給されるものなのであたり前なんですが・・・）

（例）
保険診療分　→　10,000円
自由診療となったために加算された額　→　2,000円

この場合、領収証の金額は12,000円ですが、療養費の請求をした場合は、保険診療分である10,000円から自己負担分である3,000円を控除した7,000円が支給されることになります。

診療費の立替払いの場合の療養費の請求は、手間もかかりますし、（社労士に依頼するほどでもないですが・・・）必ず、支払い金額の保険給付分が払い戻されるわけではないので、健康保険の被保険者証は旅行、出張等の場合でも持っていきましょう。

以上

　　

→健康保険法その3に戻る